2022.09.03

耳鳴職人

什麼是耳石鬆脫症？｜林岱樓醫師

近來幾週，因耳石鬆脫的眩暈患者，在門診出現頻率是越來越頻繁，甚至一些少見的案例也陸續出現，而這些個案也大多是在外面醫院或診所治療未見成效的患者。有趣的是，常常是較為少見的水平半規管型耳石鬆脫症。 耳石鬆脫症是什麼？ 耳石鬆脫症，學名為良性陣發性眩暈(BPPV)，它令人討厭之處在於，你無意間在轉頭罵人、抬頭看天空、低頭說教、躺下或是翻身等頭部動作時，就突然發生天旋地轉的暈眩，通常是幾秒鐘到1分鐘，少數個案會更久，之後伴隨著不時地暈、噁心甚至嘔吐。 耳石鬆脫症的分類 我們可以先把耳石鬆脫症，分成三半規管型(Canal type)與壺腹型(Cupula type)，其中三半規管又分成後半規管(佔80-85%)、水平半規管(10-15%)和前半規管(<5%)。 大多數後半規管型的耳石鬆脫是比較常見的種類，通常暈眩的時間很多，也比較多發生在躺下的瞬間。如果你有在晚上睡覺躺下的時候，突然感到一陣天旋地轉，那很可能是這個問題。 如果正確診斷耳石脫落症的病灶位置，最佳治療就是耳石復位術（Canalith Repositioning Procedure），一部分患者，當下就可以改善，約八成的病人一週後就不太會有頭暈或眼震，少數患者需要重複施行耳石復位術，通常治療2-3週後，僅5-10%人仍有症狀需要進一步考慮其他的問題。 水平半規管耳石鬆脫症 今天我要來談談的是，比較少見的水平半規管耳石鬆脫症，雖然少見，但是其實更不舒服，也不太容易被診斷和分辨。 診斷和治療的三個特色 一、症狀相似，需要注意細節差異 水平半規管的耳石眩暈，症狀上其實有部分涵蓋了後半規管的部分，大多也是躺下或是翻身轉頭時會出現天旋地轉的感覺，少數的人會注意到眩暈的持續時間比較長。所以有時候患者會被當作後半規管的眩暈症去做復位治療，想當然爾，之後還是會繼續眩暈，因為兩者的復位方式是有很大的不同。 二、病灶判斷易混淆，需要仔細觀察與豐富經驗 水平半規管的眩暈分成兩種型態，一種是離地型眼振，另一種是向地型眼振，並且需要注意眼振的方向及持續時間，來協助確認病灶的位置，這個部分就需要經驗豐富的醫師去臨床做判斷，然後才能根據正確的診斷而為患者施行適當的耳石復位術。 三、水平耳石復位術冷門，需要專精的醫師操作 水平半規管型的眩暈，它的復位術比較複雜也較少在臨床被執行，熟悉此類復位術的醫師也比較少，患者可能需要尋找專門的醫師才能獲得完善的治療。 提醒 水平半規管的耳石眩暈症，大概佔所有案例1/5~1/6，需要醫師在臨床症狀和檢查上比較留意去分辨及診斷。如果是比較頑固或治療後改善不佳的患者，也可以嘗試不同的檢查方式，去釐清是否為特殊型態的水平半規管耳石鬆脫症，才能讓患者盡快痊癒和復原。 耳石復位術雖然是有效的治療方式，但由於需要具備相關的場地及專業的復位手法，並非每個診所或醫師皆能執行，如果錯誤的診斷或不當的復位術，有時候反而會讓眩暈更不舒服。 治療後需要注意什麼 治療後的一個月內比較有復發的機會，這段時間可以通常會建議稍微限制頭部活動，並且避免頭部撞擊及過度晃動。 至於什麼樣的人容易復發，根據研究指出，高脂血症和高血壓患者的BPPV復發率最高，分別為67.80%和55.89%，表示心血管病症增加了BPPV復發的風險。此外，超過一半（53.48%）的糖尿病患者出現 也有耳石鬆脫復發的情形。另外，高齡、女性、梅尼爾氏眩暈患者、外傷、骨質疏鬆症、維生素 D 缺乏、頸椎骨關節症狀和睡眠障礙。這類患者也較有復發的機率，需要特別注意。 患者及醫師都應多加注意此類相關合併症，並且可以更積極的控制慢性疾病及適當補充營養，減少患者的復發。 全煜耳鼻喉科 林岱樓醫師

2022.09.03

眩暈旅程

層層面紗-耳石脫落｜蔡典倫醫師

眩暈中診斷與治療最為神奇且症狀明確的，應該就屬良性陣發性姿勢性眩暈(耳石脫落)了。轉頭、轉身時會誘發一陣天旋地轉，彷彿像地震一樣，所有症狀會戲劇性的在1-2分鐘內就會停止。透過Dix-Hallpike和supine roll檢查，若是發現特定的眼振，即可進行耳石復位術。在此復位術後，約莫80%的耳石脫落患者症狀就會改善了，是個節奏相當明確的疾病。 唯獨，若是檢查發現兩側皆有眼震時，雙側耳石脫落或是單側模仿雙側耳石脫落的診斷區分就會有一定的挑戰性。 某個周末上午，一位相當年輕的眩暈患者坐下來後，明白述說著過去兩天起床時一個右轉頭，就突然人生中第一次的天旋地轉，短時間內就結束。在那之後，只要稍加有類似右轉身的動作，就會產生一樣的不適。排除神經學相關的問題後，進行內耳功能檢查，發現的確右側明顯較弱。 於是滿懷信心的進行Dix-Hallpike與supine roll測試，預期著待會耳石脫落的診斷、復位、治癒的步驟。卻發現兩側幾乎同樣程度的模擬兩可結果，再次確認依然是如此。 考慮兩側檢查結果的不確定性，沒有強行做耳石復位術，避免惡化可能實際上沒有脫落的那一側，在開立一些眩暈藥物以及叮嚀生活上的注意事項後，請他幾日後若有不適再回診。 三天後準時回診，不再有天旋地轉，症狀幾乎都好了，僅剩些微昏昏、頭暈的感覺，這是眩暈患者在恢復期常見的症狀，所以簡化了藥物種類、劑量，便放心讓他回去。 一個月後診間再度相遇，他陳述了一樣的天旋地轉症狀。由於容易造成眩暈或是耳石脫落復發的危險因子他都沒有，讓我考慮著是否需要為他安排進一步的神經學檢查。快速判斷後，決定再做一次Dix-Hallpike與supine roll測試。 這次明顯的眼振在檢查右後方半規管時產生，執行了標準的epley maneuver耳石復位術，每個步驟間他都會大暈一下，很高興，知道耳石應該都確實回到原本的地方。當復位術完成，病人坐起來的那瞬間，他興奮的直呼:「我覺得我好了！」 耳石脫落的不同類型，半規管結石或是壺腹脊頂結石，也可能讓左右側症狀互相模擬著，唯有細心方能解開這面紗🌱 全煜耳鼻喉科 蔡典倫醫師

2022.09.03

知識專欄

一直打呼，是「睡眠呼吸中止症」嗎？我該怎麼辦呢？｜林岱樓醫師

❓懷疑自己有 睡眠呼吸中止症，該怎麼檢查？​ 1.自我檢測：​ 睡眠時是否有嚴重打呼？是否有睡睡醒醒或中斷呼吸的情形？​ 即使睡眠時間充足，是否仍覺得十分疲憊，白天工作容易打哈欠及沒精神？​ ​ 2.整夜睡眠多項生理檢查：​ 在睡眠中心做檢查。檢查內容包含睡眠腦波、眼動圖、肌電圖、口鼻呼吸流量監測、胸腹呼吸動作、血氧飽和指數、心電圖、打鼾次數、睡眠呼吸中止指數、肢體活動、睡覺姿勢、錄影等，以了解睡眠狀態和睡眠障礙原因。​ ​ 3.簡易型居家睡眠多項功能檢查​ 檢查內容：血氧濃度、 脈搏次數、呼吸中止指數（apnea- hypopnea index，AHI）、低通氣指數（hypopnea index，HI）、血氧飽和度下降指數（Oxygen desaturation index，ODI）​ ​ 4.耳鼻喉科的口腔全面評估及電子式內視鏡鼻咽喉檢查​： 最即時的專業檢測，並搭配前述的數據，提出可能的治療方案​ ​ 🧐治療打呼及睡眠呼吸中止症，一定要開刀嗎​？ 這個還是回到造成打呼和睡眠呼吸中止症形成的原因，針對不同的原因會有不同的處置。​ 以睡眠呼吸中止症而言，一開始會請耳鼻喉科醫師 先做整體評估，包括個人病況及鼻咽結構檢查(鼻腔、口腔、喉咽等等)；諮詢患者的生活狀態調整，並可以​先使用藥物來治療，再依據患者的狀況評估是否需要手術；若患者不願意或不適合手術，則考慮藥物合併正壓呼吸器 的使用。​ ​ 👨‍⚕️如果我有睡眠呼吸中止，該怎麼治療？​ ✔️減重 對於體重過重者，減重是唯一證明可以有效根除睡眠呼吸中止症的非侵入性治療方式，也是治療睡眠呼吸中止症的第一必要要件。​ ​ ✔️睡前四小時不可飲用酒類飲料；避免在睡前使用鎮靜安眠藥物、戒煙。​ ​ ✔️側睡 在部分的病人中，仰躺睡覺時較容易發生睡眠呼吸中止症，而側躺睡覺時，發生的比率會下降。​ ​ ✔️有 #鼻塞症狀 的人可以使用 減輕鼻塞的藥物。有時可減輕睡眠呼吸中止症的程度，也可增加持續性氣道正壓呼吸器 使用的舒適性及效果。​ ​ ✔️睡覺時使用持續性氣道正壓呼吸器。這是目前針對成人睡眠呼吸中止症的標準治療方式。​ ​ ✔️口咽整形手術（包含懸壅垂整形手術、扁桃腺摘除手術等）​ 針對打鼾 有較明顯的效果。在某些特定的睡眠呼吸中止症患者可以減輕嚴重程度，而在少部分的患者則可以治癒，但有復發的可能性。​ ​ ✔️口腔牙套矯正器。 可以減少打鼾及減輕睡眠呼吸中止發生的程度，而在少部分的患者則可以消除睡眠呼吸中止的情形。 ​ ✔️顏面整形手術或氣切管手術。​ 針對顱顏缺陷者為治療首選，但在其他非顱顏缺陷者，則為最後一線的治療方式。 全煜耳鼻喉科 林岱樓醫師

2022.09.03

知識專欄

什麼是睡眠呼吸中止症？｜林岱樓醫師

一般打呼的患者最常見的是太太帶著先生過來看診。一進診間，先生通常會安靜地坐在診療椅上，太太會無奈地說著先生的打呼很大聲，並且露出非常困擾的模樣，請我檢查一下，看是需要開刀？還是吃藥就可以治療?​ ​ 為什麼會打呼? ​ 造成打呼原因有哪些？ 打呼又稱為「打鼾」。最主要的原因是入睡後呼吸道的肌肉張力下降，舌頭往下傾落，使得咽喉呼吸道受到擠壓變狹窄，呼吸的氣流受到阻力，軟顎和舌根震動產生的聲音又或者是呼吸暫停的情形，這就是打呼。​ ​ 什麼是睡眠呼吸中止症 ? 睡眠呼吸中止症是人在睡覺時，上呼吸道（包括鼻咽、口咽及喉部）發生 反覆性的塌陷，因而堵住呼吸道造成 呼吸變淺且變費力，更嚴重者會造成氣道完全堵塞而造成吸不到空氣及窒息。​ ​ 打呼和睡眠呼吸中止會如何影響我們的健康？ 前面有提到，單純的打呼，如果沒有其他併發症，生理的健康就沒有太多的疑慮，但是社交生活造成的困擾，對患者的心理層面或是同睡人的睡眠品質比較有影響。​ ​ 睡眠呼吸中止症造成的 健康及生活問題 就比較顯著。睡眠本來就是一種身體的自我修復及代謝 ；短期而言，會影響平日的工作表現及精神和情緒。如果處在長期缺氧的狀態，將使血管內皮受損而造成血管狹窄，容易引發高血壓及心血管疾病，長期下來容易導致心臟、腎臟和其他組織傷害，增加猝死機率。​ ​ 哪些人比較容易發生睡眠呼吸中止症呢 ？ 1️.肥胖(BMI > 30)​ 2️.鼻塞、鼻過敏​ 3️.顏面結構異常，如先天下巴較小或後縮、扁桃腺或懸壅垂過大或顱顏缺陷​ 4️.藥物使用，如長期使用鎮靜劑或是肌肉鬆弛劑，及酗酒過度的人​ 5️.過度疲勞​ 6️.男性​ 7️.年紀較大的長者 全煜耳鼻喉科 林岱樓醫師

2022.09.03

眩暈旅程

很想上學的女孩｜蔡典倫醫師

這幾天和在遠方執業的大學同學聊天，雖然隔著通訊軟體，依舊能感受到對方滿滿的溫暖，算了一下時間也相識快20年，真是令人驚嘆的數字！由於彼此專科的關係，共同聊到了眩暈診斷的困難之處，因為其實沒有單項(或幾項)檢查可以完整呈現眩暈的原因。如果說成人眩暈進行診斷不容易的話，小兒眩暈的診治則是相當困難。 在先前還不太有學校停課的月份，一位父親帶著嬌小的女孩來就診。表示最近幾周內，時常覺得頭很昏之外，發生了幾次失去知覺的昏倒，所以已和學校請假快一個月了。 從聽完病史敘述到開始檢查前，體型都讓我以為是小學生中低年級的女孩，直到看到出生年份才驚訝對方已是國中生的年紀。特定角度的眼震、無法平穩站立的本體感覺檢查以及快速偏向的內耳功能測試，再再都讓我擔心她的症狀除了健康外，應該已大幅影響她的生活、課業和人際。進行步態檢查時，更發現明顯結構性長短腳的問題。考量已失學一段時日，除了開立適當的處方，同步轉診至小兒神經科門診安排進一步的檢查，並建議接受復健科/物理治療對於長短腳的評估、矯正。 再次碰面時，穿著矯正鞋的步態已較為穩定，詳讀相關的影像、腦波以及肌電位檢查都無特別發現，心裡鬆了一口氣。而頭暈的情況在治療後好了許多，不過昏昏的感覺還是佔有每天一定的時間。再次檢查後發現除了尚有輕微眼震外，本體感覺、內耳功能皆沒有前次那般明顯異常。但近期害怕動作刺激頭昏因而避免轉動的習慣以及先天身體結構狀況似乎一定程度地影響著頭頸部肌肉，使其雖然改善但還是僵硬。評估後確認無虞，請她放心的活動、持續復健並針對頭昏適當的開藥，默默希冀她能恢復健康，早日能和同學好友一起上課。 兩周後，回診時對方開心的表情讓我知道頭暈的症狀不太困擾她了，而她也再次回到學校，知道時我好開心！畢竟症狀曾嚴重到爸爸與學校考慮讓她休學的程度。 在診間看到大家康復/逐步恢復的這些時光片段，每每都會讓我內心流過暖暖的幸福感 全煜耳鼻喉科 蔡典倫醫師

2022.09.03

耳鳴職人

關於耳鳴你該知道的事｜林岱樓醫師

耳鳴 是耳朵裡面出現不明雜音或是鈴聲的感覺，有時候患者會兩耳皆有聲響，或是整個腦子都很吵雜，又被稱為腦鳴。 耳鳴是一個相當常見的問題，大概有八成以上的人曾經有耳鳴的經驗，而其中約有15％至20％的人受到影響，年紀越大出現嚴重耳鳴的情形也越多。 不過，耳鳴本身不是一種病症，而是潛在病症的症狀，例如與年齡有關的聽力喪失，耳損傷或循環系統疾病。 耳鳴雖然煩人，但是對於許多人來說，耳鳴可以隨著治療而改善。 有時候已查明根本原因的耳鳴，在治療之後會改善很多，而即使較為難以治療的耳鳴，也可以透過藥物或者其他治療來減少或掩蓋，使耳鳴減低改善生活品質。 耳鳴的症狀 當環境中沒有外部聲音時，耳鳴會引起聽覺的感覺。耳鳴症狀可能有以下幾種噪聲類型： 鈴聲/嗡嗡聲/轟鳴聲 短促尖銳的敲擊 嘶嘶聲/嗡嗡聲 這些噪聲的音調可能會從低沉到高尖而變化，您可能會從一隻或兩隻耳朵甚至是像從腦部深處發出的聲響。在某些情況下，聲音可能太大，以至於干擾您的集中注意力或聽到外部聲音的能力。 另外，耳鳴可能會一直存在，或者可能時有時無。 斯斯有兩種，耳鳴也有 主觀耳鳴 是只有您能聽到的耳鳴。這是耳鳴的最常見類型。它可能是由您的外，中或內耳的耳朵問題引起的，也可能是由於聽覺神經或大腦中將神經信號解釋為聲音（聽覺通路）的部分問題引起的。 客觀耳鳴 是醫生檢查時可以聽到的耳鳴(其他人也能聽見)。這種罕見的耳鳴可能是由血管問題，中耳聽小骨狀況 或 耳內肌肉收縮 引起的。 而哪些人比較有高風險發生耳鳴呢？ 其實任何人都可能會發生耳鳴，但是這些因素可能會增加您的風險： 噪音 長時間暴露於嘈雜的噪音中可能會損壞您耳朵中細小的感覺毛細胞，這些毛細胞會將聲音傳輸到大腦。在嘈雜的環境中工作的人（例如工廠和建築工人，音樂家和士兵）尤其容易受到威脅。 年齡 隨著年齡的增長，您的耳朵中起作用的神經纖維數量會減少，可能會導致經常與耳鳴有關的聽力問題。 性別 男性更容易出現耳鳴。 抽煙 吸煙者患耳鳴的風險更高。 心血管問題 諸如高血壓或動脈狹窄（動脈粥樣硬化）等影響您血液流動的疾病，可能會增加您發生耳鳴的風險。 什麼時候該去看醫生呢？ 如果您有耳鳴困擾，就可以去找合格的醫師。 不過誠如前面提到，很多人會有過耳鳴的症狀，如果您的症狀越來越嚴重且持續超過兩天以上，並伴隨聽力下降及頭暈等症，請盡快就醫。 全煜耳鼻喉科 林岱樓醫師

2022.09.03

眩暈旅程

為眩暈所煩惱的人｜蔡典倫醫師

座落位置的關係，診所有著形形色色的人來到。 某日早上，一位病患進入診間，表示近期受到眩暈和耳鳴嚴重影響，希望能再次恢復以往活力。因為幹練的她平時為工作同仁以及家庭成員所倚賴著，但目前因為眩暈明顯降低了表現讓自己很沮喪。謹慎地排除小腦、局部神經學異常等狀況，檢查後發現是單側內耳功能異常。 經由藥物治療後，眩暈耳鳴幾乎消失了，唯獨困擾的是每次只要在工作或是帶小孩場景，一旦情緒來臨而高漲無法散去時，就會突然誘發一陣強烈的頭暈。透過幾次發作時血壓心跳數值的確認以及排除了其他常見耳科相關的眩暈疾病後，功能性頭暈/知覺性頭暈的可能性大大提高。 細細的和她說明了中樞神經(腦、脊椎)、自律神經(心肺、腸胃、汗腺、膀胱)和自主神經(肌肉)彼此的關聯性，以及情緒對於腦部杏仁核、藍斑核等相關神經系統的影響因而造成頭暈的原因。這次除了藥物的處方外，生活工作的調整與運動建議也一起完整規畫，頭暈症狀則在三周多後開心的完全康復了。 在診間同時有著兩種以上眩暈/頭暈原因的情況並不少見。當昏、暈的感覺襲來時，那夾雜身體不舒服、內心害怕的感受與描述著實會使得診斷變得不易，但其實你/妳是可以被治療的喔 全煜耳鼻喉科 蔡典倫醫師

2022.08.08

眩暈旅程

內耳感冒了｜蔡典倫醫師

內耳感冒了 突然來到的眩暈當中，在排除中樞神經系統所造成的病症後（如：中風)，常見原因除了良性陣發性姿勢性眩暈(耳石脫落)外，就屬內耳前庭神經炎為另一常見的可能了。這是由位於內耳掌管平衡功能的器官：前庭，其相對應的前庭神經在發炎/感染後所產生，常好發早上起床後，瞬間發現整個世界都在旋轉，閉上眼睛也無法改善，甚至持續性有著難以忍受的噁心感，可以長達數小時至數天，是個初次遇到就可能會記得一輩子的眩暈疾病。   一位中年婦人，在某天早診開始沒多久來到診間，走路還有些踉蹌，看起來經歷了急性眩暈的發作，慢慢恢復中。 「其實我剛剛從急診離開，因為清晨突然的急遽眩暈不僅讓我很想吐，也很害怕是不是中風了，不過目前所有的檢查看起來都還好，但我想知道是否有其他可能」   面對突如其來且持續的天旋地轉，除了內耳功能的狀況外，小腦中風的表現也會相當神似，儘管機率不高，但還是謹慎地進行神經學檢查排除。還好，快速的水平單方向眼振、沒有合併局部神經學症狀，聽力檢查也初步正常，內耳功能檢查也相符單側功能較弱的情況。綜合起來，前庭神經炎的可能性相當高，而其主要成因通常是病毒(特別是泡疹病毒)感染的結果。 搭配了輔助前庭功能與抑制發炎的相關藥物，細細地提醒一些注意事項，相約幾天後見。   幾日後，婦人走入診間的步態穩定，症狀緩解許多，不再想吐了，僅剩微微昏眩的感覺。再次謹慎的排除了神經學相關病症，確定無任何新產生或是沒發現的神經學問題，開心地調降藥物以及叮囑恢復期可以進行的復健/運動來輔助前庭功能，相信一小段時間後可以完善康復的。   這是一個依賴排除方式來診斷的眩暈疾病，雖然也是症狀明確且有著典型病程的疾病，不過進行診斷前，仍需要小心排除偏頭痛性眩暈/前庭偏頭痛、以及機率不高但依然需注意的腦幹病變和小腦中風等。 如果眩暈前幾天正好經歷過感冒、熬夜等情況，隨後有著突然發作的天旋地轉，並且持續幾個小時至幾天，也許會有前庭神經炎的可能，建議把握時間進一步確認喔 全煜耳鼻喉科 蔡典倫醫師